Karta zgłoszenia - dzieci



Wpisane dane dotyczą turnusu: XXXVII Szklarska Poręba 2019-06-30 - 2019-07-13


WSZYSTKIE POLA SĄ WYMAGANE Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól formularza

Dane osobowe:

Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia:
Wiek: (Pole wiek jest wymagane)
PESEL:
Województwo:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Adres:
Telefony komórkowe rodziców:
Adres e-mail:

Historia leczenia

Płeć uczestnika turnusu:
M
K
Jeśli miesiączkuje wpisz datę od kiedy (miesiąc, rok), jeśli nie wpisz "NIE"

Data wykonania pierwszego zdjęcia rtg (miesiąc, rok) (jeśli nie ma wpisz "brak"):
Data wykonania ostatniego zdjęcia rtg (miesiąc, rok) (jeśli nie ma wpisz "brak"):

Kąt skoliozy w/g Cobba z ostatniego zdjęcia rtg (jeśli nie ma skoliozy w podanym odcinku proszę wpisać '0')


Skolioza piersiowa: Wpisać tylko liczbę
Skolioza piersiowo-lędźwiowa: Wpisać tylko liczbę

Choroba Scheuermanna:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pole "Podaj kąt kifozy piersiowej")
Nie
Tak
Podaj kąt kifozy piersiowej (jeśli nie ma wpisz "0"):

Inne choroby (opisz jakie) (jeśli nie ma wpisz "brak"):

Jakimi metodami terapeutycznymi było dziecko leczone do tej pory? (Podaj miesiąc i rok rozpoczęcia) (należy zaznaczyć co najmniej jedną metodę)


Jeśli dziecko nie było leczone żadną z metod należy zaznaczyć każdą opcję i wpisać w pole "Nie"
FITS (od kiedy?):
Dobosiewicz (od kiedy?):
FED (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna w szkole (od kiedy?):
Gimnastyka korekcyjna indywidualna (od kiedy?):
Od kiedy dziecko jest objęte rehabilitacją (miesiąc, rok):

Nazwa i miejsce ośrodka leczącego dziecko (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Nazwisko i imię lekarza ortopedy, pod kontrolą którego jest dziecko (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Nazwisko i imię fizjoterapeuty (jeśli nie ma wpisz "brak"):



Czy dziecko nosi gorset:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pola: Od kiedy, rodzaj gorsetu, pora noszenia, ilość godzin dziennie)
Nie
Tak
Od kiedy (miesiąc, rok):
Rodzaj gorsetu:
Pora noszenia: Noc Dzień
Ile godzin dziennie (proszę wpisywać pełne godziny np. 6):


Czy przez ostatnie 6 miesięcy skolioza uległa pogorszeniu:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pole "O ile stopni")
Nie
Tak
O ile stopni (np. 2.5 lub 4):


Stan zdrowia dziecka

Przebyte urazy dziecka (upadki, wypadki, złamania, skręcenia, zwichnięcia i inne) (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Przebyte operacje dziecka * W przypadku braku operacji proszę wpisać "Brak". W przypadku przebytych operacji prosimy o podanie okolicy operowanej oraz datę (miesiąc i rok lub sam rok) (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Choroby współistniejące - opisz jakie i od kiedy (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach (jeśli nie ma wpisz "brak"):


Na co jest uczulone (jeśli nie jest uczulone wpisz "brak"):


Czy dziecko choruje na cukrzycę:(Proszę wybrać jedną z opcji)
Nie
Tak

Szczepienia ochronne (podaj rok) (należy zaznaczyć wszystkie szczepienia i wypełnić pole wpisując rok szczepienia; w przypadku braku jakiegoś szczepienia proszę wpisać brak):

Należy również podać rok szczepienia

Ksztusiec
Odra
Różyczka
Świnka
Wirus zapalenia wątroby typu B
Polio
Gruźlica

Czy nosi aparat ortodontyczny:(Proszę wybrać jedną z opcji)
Nie
Tak

Czy nosi okulary:(Proszę wybrać jedną z opcji, przy wybraniu "Tak" wypełnić pole "Ile dioptri")
Nie
Tak
Ile dioptri (np. 2.5 lub -2.5):

Jak znosi jazdę samochodem:


Czy pływa, jakim stylem? (jeśli nie pływa wpisz "nie umie"):



Stwierdzam, że podałam/podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu na turnusie skolioz.

Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie moich danych osobowych obecnie i w przyszłości przez Gabinet Fizjoterapii Białek Marianna w Jaworze (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych - Dz.U. Nr 101 z 2002 r. poz.926 z późniejszymi zmianami)

Zgoda dotycząca danych osobowych Czytaj więcej


Nazwisko i imię osoby wypełniającej formularz:


Dane do faktury/rachunku

Nazwa zakładu pracy lub imię i nazwisko:


Województwo:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Adres:
NIP:

Zanim wyślesz formularz sprawdź wypełnienie pól formularza. Jeśli po kliknięciu przycisku nie pojawi się żaden komunikat, oznacza to, że formularz został poprawnie wypełniony


Żeby aktywować przycisk "Wyślij zgłoszenie" musisz zaakceptować "Zgodę dotyczącą danych odobowych"